【婦人科専用相談】
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ご相談にのらせて頂くのは漢方専門薬剤師、横溝錣二(漢方相談歴７年目)です。

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●Ｅメール	※半角英数で正確に記載願います。 （例）mailform@koukandou.net
〜舌の状態〜
○舌の色	白っぽい 普通＜淡紅色＞ 赤っぽい 紫っぽい 乾燥している しみ、斑点がある
○舌の形	ボテッとしている 　 普通 　 ほそい 歯型がついている ひび割れがある
○舌苔の色	白色 　 黄色　 褐色　 灰色
○舌苔の厚さ	厚い　 うすい　 褐色　 全く無い
〜通常の項目〜
１.性別	男 女
２.年齢	才
３.体重	Kg
４.身長	ｃｍ
５.病名
５-１.医師から告げられた病名がありましたらお書き下さい。
５-２.症状が現れてからどのくらい経過していますか？	（例：約１年、約２ヶ月半　など）
６.病状 （一番苦痛に感じること）そして何を知りたいかを具体的に書いてください。
７.病歴 よろしければ病歴を教えて下さい。
８.体　質	暑がり 　 普　通 　 冷　症
９.胃　腸	強　い 　 普　通　 弱　い
10.疲　れ	な　し 　 普　通 　 あ　る
11.顔　色	色　黒 普　通 色　白 赤い 青白い 黄色い
11-1.皮　膚	乾　燥 潤いがある 普　通
12.口　渇	な　し 普　通 あ　る 口の中が苦い 唾液が多い
13.　汗	汗かき 　 普　通 　 　汗かきにくい
14.排　尿	遠　い 　 普　通 　 　近　い
15.　尿	糖　尿 　 白　濁 　 血　尿　 　異常なし
15-1.一日尿量	多　い　 普　通 　 少ない
16.精　神	イライラ 　 不安感落ち込み 　 　良　好
17.睡眠時間	時間
18.睡　眠	入眠障害　　 維持障害 　 良　好
19.食　欲	な　し 　　 普　通 　　 あ　り
20.意欲やる気	な　し 　 普　通 　　 あ　り
21.生理痛	な　し 　 少しある　　 かなりある　 寝込む程ある
21-1.痛み方	下半身が重くだるい　 手を突っ込まれてギュッとされるようだ チクチク針を刺されているようだ　 張るような痛み
21-2.生理周期	あまり狂わない　 遅れやすい　　 早く来る　 数ヶ月に１回
21-3.生理は何日間ありますか	約 日間
21-4.生理から次の生理までの期間	短いとき 日間　　　長いとき 日間
もし可能ならここに基礎体温表をお送り下さい。
21-5.生理の量	多い　 普　通 　　 少ない バラつきがある　 レバー状のかたまりがある
21-5.生理の前	胸が張る　 お腹が張る　 　 イライラする　 むくむ 気分が憂鬱 だるい　 甘い物がたべたくなる　 湿疹ができる
22.ほてり	な　し 　 顔 　 　 上半身 　 手 　　 足
23.出　血	な　し 　 鼻　血 　 痔 　 　 血　便
24.便　通	残　る 　 すっきり出る 　 便秘薬で下剤を服用している
25.血　圧 　 降圧薬を服用中の方は、チェックボックスにチェックを入れてください。	上 　　下 　 降圧薬服用中
26.飲んでいる薬や健康食品等有りましたら、ご記入下さい。
27.脇腹に違和感	な　し 　 あ　る
28.みぞおち周辺モヤモヤ感	著明にある あ　る な　し
29.動　悸	な　し 　 あ　る
30.下腹部痛	な　し 　 あ　る
31.膨満感	な　し 　 あ　る
32.頭　痛	な　し 　 前頭部　 右側 左側 後部 上部 全　体　 重　い
33.めまい	な　し 　 回転性　 立ちくらみ　 ふわふわ感
34.耳鳴り	な　し 　 あ　る
35.腰　痛	な　し 　 あ　る
36.肩こり	な　し 　 あ　る