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舌の色 白っぽい 普通<淡紅色> 赤っぽい 紫っぽい
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舌の形 ボテッとしている   普通   ほそい
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舌苔の色 白色   黄色  褐色  灰色
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舌苔の厚さ 厚い  うすい  褐色  全く無い
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舌の状態  乾燥している    しみ、斑点がある
歯型がついている   ひび割れがある
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性別
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年齢
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体重 kg
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身長 cm
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病名
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医師から告げられた病名が
ありましたらお書き下さい
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症状が現れてから
どのくらい経過していますか?
(例:約1年、約2ヶ月半など)
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病状
(最も苦痛に感じることや
お知りになりたいことを
具体的に書いてください)
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病歴
(よろしければ病歴を教えて下さい)
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体質 暑がり   普通   冷性 
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胃腸 強い   普通   弱い 
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疲れ なし   普通   ある 
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顔色 色黒   普通   色白  赤い  青白い  黄色い 
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皮膚 乾燥   潤いがある   普通 
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口渇 なし   普通   ある
口の中が苦い   唾液が多い
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汗かき   普通   汗かきにくい 
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排尿 遠い   普通   近い 
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尿 糖尿   白濁   血尿  異常なし 
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1日尿量 多い   普通   少ない 
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精神 イライラ   不安感落ち込み   良好
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睡眠時間 時間
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睡眠 入眠障害   維持障害   良好
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食欲 なし   普通   あり 
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意欲やる気 なし   普通   あり 
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ほてり なし   顔   上半身   手  
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出血 なし   鼻血   痔   血便  
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便通 残る   すっきり出る   便秘薬で下剤を服用している  
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血圧
(降圧薬を服用中の方は
チェックボックスにチェック
を入れてください)
   下   降圧薬服用中  
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飲んでいる薬や健康食品等
ありましたらご記入ください
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脇腹に違和感 なし   あり 
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みぞおち周辺モヤモヤ感 著明にある  あり  なし  
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動悸 なし   あり 
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下腹部通 なし   あり 
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膨満感 なし   あり 
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頭痛 なし   前頭部   右側   左側
後部   上部   全体   重い  
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めまい なし   回転性   立ちくらみ   ふわふわ感
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耳鳴り なし   あり 
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腰痛 なし   あり 
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肩こり なし   あり 
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婦人科疾患についてご質問の方は以下のチェック項目にもお答えください
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生理痛 なし   少しある  かなりある  寝込むほどある 
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痛み方 下半身が重くだるい
手を突っ込まれてギュッとされてるようだ
チクチク針を刺されているようだ
張るような痛み
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生理周期 あまり狂わない   遅れやすい  早く来る  数ヶ月に1回 
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生理は何日間ありますか 日間
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生理から次の生理までの期間 短いとき日間
長いとき日間
生理の量1 多い   普通  少ない 
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生理の量2 バラつきがある
レバー上のかたまりがある
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生理の前 胸が張る   お腹が張る   イライラする
むくむ   気分が憂鬱   だるい
甘い物が食べたくなる   湿疹ができる  
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剤形にご希望があれば
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特にない 煎じ薬 顆粒剤 丸剤・錠剤
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