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舌の色		白っぽい普通＜淡紅色＞赤っぽい紫っぽい

舌の形		ボテッとしている　普通　ほそい

舌苔の色		白色　黄色　褐色　灰色

舌苔の厚さ		厚い　うすい　褐色　全く無い

舌の状態		乾燥している　　しみ、斑点がある歯型がついている　ひび割れがある

性別		男女

年齢		才

体重		kg

身長		cm

病名

医師から告げられた病名がありましたらお書き下さい

症状が現れてからどのくらい経過していますか？		(例：約1年、約2ヶ月半など)

病状 (最も苦痛に感じることやお知りになりたいことを具体的に書いてください)

病歴 (よろしければ病歴を教えて下さい)

体質		暑がり　普通　冷性

胃腸		強い　普通　弱い

疲れ		なし　普通　ある

顔色		色黒　普通　色白　赤い　青白い　黄色い

皮膚		乾燥　潤いがある　普通

口渇		なし　普通　　ある口の中が苦い　　唾液が多い

汗		汗かき　普通　汗かきにくい

排尿		遠い　普通　近い

尿		糖尿　白濁　血尿　異常なし

1日尿量		多い　普通　少ない

精神		イライラ　不安感落ち込み　　良好

睡眠時間		時間

睡眠		入眠障害　維持障害　　良好

食欲		なし　普通　あり

意欲やる気		なし　普通　あり

ほてり		なし　顔　　上半身　　手　　足

出血		なし　鼻血　　痔　　血便

便通		残る　すっきり出る　　便秘薬で下剤を服用している

血圧 (降圧薬を服用中の方はチェックボックスにチェックを入れてください)		上　　下　　降圧薬服用中

飲んでいる薬や健康食品等ありましたらご記入ください

脇腹に違和感		なし　あり

みぞおち周辺モヤモヤ感		著明にある　あり　なし

動悸		なし　あり

下腹部通		なし　あり

膨満感		なし　あり

頭痛		なし　前頭部　　右側　　左側後部　　上部　　全体　　重い

めまい		なし　回転性　　立ちくらみ　　ふわふわ感

耳鳴り		なし　あり

腰痛		なし　あり

肩こり		なし　あり

婦人科疾患についてご質問の方は以下のチェック項目にもお答えください

生理痛		なし　少しある　かなりある　寝込むほどある

痛み方		下半身が重くだるい手を突っ込まれてギュッとされてるようだチクチク針を刺されているようだ張るような痛み

生理周期		あまり狂わない　遅れやすい　早く来る　数ヶ月に1回

生理は何日間ありますか		約日間

生理から次の生理までの期間		短いとき日間長いとき日間
生理の量1		多い　普通　少ない

生理の量2		バラつきがあるレバー上のかたまりがある

生理の前		胸が張る　　お腹が張る　　イライラするむくむ　　気分が憂鬱　　だるい甘い物が食べたくなる　　湿疹ができる

もし可能ならメールにて基礎体温表をお送り下さい。





送信確認※		上記送信内容を確認したらチェックを入れてください



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